V Kútnikoch dňa ................................

Obec Kútniky
Obecný úrad č. 686
929 01  Kútniky

Vec:
Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub drevín podľa § 47 zákona č. 543/2002  Z. z. o ochrane prírody a krajiny v znení neskorších predpisov

I.	Žiadateľ - fyzická osoba

Meno a priezvisko: .....................................................................................................................................
Rodné číslo: ...............................................................................................................................................
Adresa trvalého pobytu: .............................................................................................................................
Telefón: ......................................................................................................................................................
I.a  Žiadateľ – právnická osoba

Obchodné meno: ........................................................................................................................................
Meno, priezvisko a funkcia oprávnenej osoby: ........ ................................................................................
IČO: ...........................................................................................................................................................
Sídlo: ..........................................................................................................................................................
Telefón: ......................................................................................................................................................

II.	Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať

Počet stromov: .................................................. Druh: ............................................................................. 
Obvod kmeňa meraný 130 cm nad zemou v cm: ....................................................................................... 
Druh krovia a výmera v m2 : ...................................................................................................................... 

III.	Údaje o pozemku, na ktorom dreviny rastú:
IV.	
druh pozemku ............................................................ parcelné číslo  .......................................................
katastrálne územie ..................................................... obce Kútniky.

IV. Odôvodnenie žiadosti:
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  podpis žiadateľa (pečiatka)
Prílohy:  	
-	súhlas vlastníka pozemku v prípade, že žiadateľ nie je vlastníkom
-	list vlastníctva – originál
-	kópia katastrálnej mapy
-	situačný nákres
-	doklad o úhrade správneho poplatku 
-	výpis z obchodného registra, alebo živnostenského registra, prípadne z iných registrov